Современный подход к ведению послеоперационного периода у гинекологических и онкогинекологических больных

Оглавление

Ищенко Антон Анатольевич

Заведующий отделением онкогинекологии УКБ №4, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, онколог, хирург

1 статья

В настоящее время представления о реабилитации и тактике ведения пациентов после операции значительно изменились.

В программу реабилитации пациентов после хирургических вмешательств во всем мире, в том числе и в России, активно внедряют элементы так называемых «Fast track surgery”-хирургии быстрого восстановления и Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – ускоренного выздоровления после хирургии, которые были впервые внедрены анестезиологом Henrik Kehlet в 90-е годы 20 века и применялись для реабилитации пациентов после операций на сердце.

Данная методика представляет собой комплексный подход, применяющийся при самых разных оперативных вмешательствах.

Причем данной методики придерживаются и при лапароскопических вмешательствах и после чревосечений.

Протокол разделен на 3 основных части:

Современный подход к ведению послеоперационного периода у гинекологических и онкогинекологических больных

Первая – до операции: предоперационная оценка рисков (наличие сопутствующих заболеваний);

-отказ от премедикации наркотическими препаратами, что ускоряет восстановление работы кишечника;

-минимизация голодания, составляющая не более 6 часов, а пациенткам с сахарным диабетом за 3-4 часа до операции жидкое питание;

-профилактика тромбо-эмболических осложнений, риск которых высок у пациенток с злокачественными новообразованиями. Следует отметить, что у данной группы пациентов 40% тромбозов развиваются после 21-го дня после операции. Поэтому, введение низкомолекулярных гепаринов в настоящее время рекомендуют продолжать до 5-7 дней, а при наличии дополнительных факторов риска, особенно у онкологических больных, до 28 дней. Эластическую компрессию нижних конечностей данной группе больных рекомендуют применять в течение 1 месяца.

Во время операции:

- Интраоперационная регионарная анестезия и аналгезия.

- Отказ от назо-гастрального зонда – зонд устанавливают в желудок при необходимости его декомпрессии и удаляют до экстубации пациента. Доказано, что длительное нахождение назо-гастрального зонда в желудке часто приводит к повышенному риску аспирационных пневмоний.

- Анестетики короткого действия, в том числе и наркотические.

- Отказ от массивной инфузионной терапии-как большой, так и малый объемы внутривенных введений лекарственных растворов приводят к увеличению частоты инфекционных и электролитных нарушений.

- Отказ от применения дренажей, кроме случаев, когда отмечалась повышенная кровоточивость тканей.

- Минимальноинвазивный (лапароскопический) доступ – также позволяет снизить выраженность болевого синдрома, частоту инфекционных осложнений и ускорить реабилитацию пациенток.

- Отказ от интраоперационного переливания крови, кроме случаев крайней необходимости.

После операции:

-Раннее назначение слабительных после хирургического вмешательства (таких как фосфо-сода, флит и т.д.), ускоряет восстановление функции кишечника после радикальной операции без отрицательного влияния на субъективное состояние пациента;

-ранняя мобилизация, в день операции (вставание, ходьба по палате) – достоверно снижает риски тромбозов вен и тромбоэмболии;

- удаление мочевого катетера в день операции с целью снижения частоты инфекций мочевыводящих путей;

-профилактика и лечение тошноты и рвоты;

- назначение легкой бесшлаковой диеты через 6 часов после операции снижает риск развития кишечной непроходимости и частоту сердечно-легочных осложнений;

-отказ от наркотических анальгетиков, которые активируют опиоидные рецепторы в желудочно-кишечном тракте, ингибируя высвобождение ацетилхолина, и приводя к несогласованной перистальтике кишечника, что в сочетании с оперативным вмешательством приводит к вздутию живота, нарушению отхождения газов и даже кишечной непроходимости.

В онкогинекологическом отделении УКБ 4 мы также начали внедрение принципов Fast track и ERAS, особенно среди пациенток пожилого и старческого возраста.

Как правило, женщины, дожившие до 75 - 90 лет, имеют определенные хронические заболевания, а также, в ряде случаев сопутствующее ожирение. Это влияет на возможность адекватного хирургического лечения, а именно оно, зачастую является основным в комплексном подходе. В том случае, если в послеоперационном периоде требуется комбинированная химиолучевая терапия, то минимальное время реабилитации позволяет достигать максимального эффекта. Применение данной методики позволяет выписывать больных даже после онкологических операций на 5-6 сутки, что в свою очередь также способствует благополучному восстановлению после оперативного вмешательства.