Трофическая язва

Записаться на прием
  • Вступление
  • Почему появляются трофические язвы
  • Статистика
  • Симптоматика
  • Чем опасен патологический процесс при трофической язве
  • Диагностические мероприятия
  • Общие правила во время лечения
  • Особенности лечения
  • Вступление

    Трофическую язву (ТЯ) относят к патологическому состоянию, которое характеризуется наличием глубоких дефектов покровных тканей голени и (или) стопы. Они, как правило, появляются из-за длительного нарушения артериального и венозного кровообращения в дистальных отделах нижней конечности. По данным исследователей более 75% всех ТЯ имеют венозную этиологию, т.е. обусловлены варикозной болезнью, либо посттромботическим синдромом. 15-20% ТЯ на ногах связаны с нарушением артериального кровотока, включая диабетическую макроангиопатию нижних конечностей. В оставшихся 5-8% наблюдениях хронические дефекты на голени (стопе) имеют качественно иную природу (нейропатические, инфекционные, посттраматические, аутоиммунные язвы и пр.).

    Почему появляются трофические язвы

    Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих возникновению таких дефектов. А именно при наличии у пациента:

    ТРОФ.ЯЗВА ГОЛЕНИ - ДО ОПЕРАЦИИ
    • Варикозного расширения подкожных вен. Это заболевание находится в первых рядах среди других болезней, могущих привести к появлению ТЯ. Когда расширяются подкожные вены ног, значительно нарушается отток венозной крови, в результате, она застаивается в расширенном участке. Развивается стойкая венозная гипертензия. Ученые замеряли давление крови в варикозных венах у больных при длительном стоянии на ногах, цифра достигала 250 мм.рт.ст! У венозной крови нет способности обеспечивать питание и оксигенацию тканей, и в результате её застоя кожные покровы не снабжаются необходимыми элементами. Появляются трофические расстройства тканей, происходит их постепенное разрушение, образование поверхностной длительно незаживающей раны. Она в дальнейшем непременно станет язвой.

    • Тромбоза магистральных вен. В отдаленном периоде после перенесенного флеботромбоза происходит значительное и необратимое сужение просвета сосудов. Нарушается нормальный отток венозной крови, Образуется её застой в самых отдаленных сегментах ноги (стопа, нижняя треть голени). Далее все происходит аналогично вышесказанному, только масштабы и протяженность процесса более значительные.

    • Стенозирующего атеросклероза. Происходит образование атеросклеротических бляшек на артериальных стенках. Со временем такие бляшки разрастаются, в результате чего просвет кровеносного сосуда облитерируется полностью. Из-за этого артериальная кровь не проходит по сосудам и не снабжает ткани кислородом, питательными веществами (ишемия, гипоксия). В последних развиваются необратимые процессы. В дальнейшем кожные покровы в этой области утончаются, развивается ТЯ.

    • Инфекционное пораженние кожи. Некоторые кожные инфекции и грибковые поражения, сочетаясь со сниженным иммунитетом и нарушенным питанием кожи, могут спровоцировать образование трофической язвы. Объясняется это так, что у некоторых бактерий присутствует способность к разрушению клеток кожи. Кроме этого, они могут стать причиной нарушения её структуры.

    Статистика

    ТРОФ. ЯЗВА ГОЛЕНИ - ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

    Поговорим о ТЯ венозной этиологии, как самых частых в практике сосудистого хирурга. Сразу отметим, что ТЯ – это не диагноз и не самостоятельная болезнь! Это осложнение основного сосудистого заболевания (чаще всего, варикозной болезни), развивающееся в условиях отсутствия адекватного лечения. Отличием именно этих язв является минимальная тенденция к самостоятельному заживлению. В большинстве клинических наблюдений при отсутствии радикальной коррекции нарушенного кровотока венозные язвы рецидивируют. Помимо физических страданий и резкого снижения качества жизни длительно незаживающие венозные язвы на ногах наносят еще и огромный финансовый ущерб. Это колоссальная статья расходов отечественного здравоохранения. По данным ряда исследователей (С.Н.Якушкин, 2019) затраты подавляющего большинства таких пациентов на покупку лекарственных препаратов (флеботоников) и дорогостоящих перевязочных средств в Москве превышают 50000 рублей в год.

    Симптоматика

    Развитие ТЯ - это дело не одного дня, оно происходит на протяжении длительного времени. Буквально за несколько месяцев до образования варикозной ТЯ, появляются характерные признаки прогрессирующего поражения вен нижних конечностей. На фоне выраженной варикозной трансформации усиливаются отёки, чувство тяжести в икрах. Часто пациент мучается из-за ночных мышечных судорог. Еще может появиться жжение, зуд; происходит усиление пигментации, уплотнение кожи голени, т.н. целлюлит. Из-за накапливающегося в коже гемосидерина, развивается экзема, хронический дерматит. Кожные покровы в этом месте атрофируются, становятся будто лаковыми. При пальпации наблюдается их утолщение, неподвижность, напряжение, болезненность. Нередко происходит развитие лимфостаза, в результате чего, на кожных покровах, даже при внешне не поврежденной коже, появляются мелкие прозрачные капельки - это лимфорея.

    Спустя некоторый промежуток времени появляется белесоватый очаг атрофии кожных покровов. Это, по сути, предъязвенное состояние. Раннюю стадию ТЯ характеризует появление синюшного пятна на голени или стопе. Минимальная, малозаметная травма, полученная пациентом в бытовых условиях, тут же запускает данный процесс. Затем появляется волдырь. Потом он станет поверхностной хронической раной, ширина и глубина которой со временем будет только увеличиваться вместо того, чтобы заживляться. Распространение язвы происходит не только в ширину, но и в глубину. Может случиться, что несколько язв сольются между собой. Так образуется обширный дефект.

    ТРОФ.ЯЗВА - ЧЕРЕЗ 4 МЕС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

    Когда язва проникает в глубокий слой ткани, у больного появляются сильные и резкие постоянные болезненные ощущения. ТЯ может захватить собственную фасцию, нервные стволы, икроножную мышцу, ахиллово сухожилие, поверхность большой берцовой кости. Если повреждаются мягкие ткани в голеностопном суставе, происходит развитие артрита, развивается контрактура.

    Через несколько лет пациенту даже могут ампутировать конечность при формировании обширных циркулярных гнойно-некротических язв. Последние, будучи резко болезненными, постоянно истекают лимфой и гноем; становятся источником электролитно-белковых потерь. На этом фоне легко развивается рожистое воспаление; есть вероятность (3-5%) злокачественного перерождения периульцерозных тканей. Все это изнуряет пациентов, лишает их возможности жить полноценной жизнью, ходить на работу, заниматься любимым делом. Нередки случаи распада семьи, депрессии и одиночества. Чтобы избежать всех этих последствий, необходимо своевременно обращаться к квалифицированному специалисту, который обследует и назначит эффективное лечение.

    Чем опасен патологический процесс при трофической язве

    Открытая ТЯ - это всегда потенциальный источник гноеродной инфекции и своеобразные "ворота", через которые легко проникают патогенные микроорганизмы. Многократно повышается риск развития рожистого воспаления, флегмоны, лимфаденита, сепсиса. Если патологический процесс имеет прогрессирующий характер, а также, произошло внедрение в пораженную область анаэробной флоры, может развиться даже газовая гангрена конечности. Кроме того, ТЯ источник постоянного болевого синдрома и общего дискомфорта, существенно снижающего качество жизни пациента. В случае, если трофическая язва не заживает длительное время и (или) для её устранения использовали агрессивное лекарственное вещество, может произойти озлокачествление клеток. Так пациенту диагностируют рак кожи.

    Диагностические мероприятия

    Чтобы диагностировать трофическую язву, врачу достаточно провести обычный визуальный осмотр. Намного важнее выявить, что именно стало причиной ее развития.

    Лабораторное исследование

    ТРОФ.ЯЗВА - ДО ЛЕЧЕНИЯ

    1. Сдача общего и биохимического анализов крови. По результатам данного анализа выявляется повышенное количество эритроцитов, из-за чего кровь становится более вязкой, нарушается кровообращение. При повышенном количестве лейкоцитов речь идёт о наличии инфекции.

    2. Коагулограмма – это комплексный анализ крови, позволяющий оценить ее свертывающую способность, а также биохимических систем, отвечающих за баланс коагуляции и фибринолиза

    3. Бактериологическое исследование. Мазок из пораженного участка поможет установить, есть ли патогенные бактерии, их вид, уровень микробной обсемененности очага, чувствительность бактерий к антибиотикам, чтобы подобрать подходящую антибактериальную терапию.

    4. Гистологическое исследование. Очень важный тест, позволяющий исключить онкологическую патологию, оценить глубину и протяженность микроскопических изменений

    5. Ревмопробы. Особенно у молодых пациентов и в неясных клинических ситуациях анализ определяет аутоиммунный процесс, из-за которого поражается соединительная ткань. Как известно, аутоиммунное заболевание также способствует поражению кровеносного русла.

    Инструментальные методы исследования

    После беседы с пациентом и рутинного обследования в обязательном порядке проводится ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей. При этом оценивается проходимость глубоких и подкожных венозных сосудов, выраженность и протяженность рефлюкса, а также состояние перфорантных вен голени. Идеально, если УЗИ проводится самим сосудистым хирургом. Тем самым, значительно повышается информативность и диагностическая ценность технологии. Тому свидетельствует личный многолетний клинический опыт. Параллельно мы всегда можем оценить также проходимость магистральных артерий, что играет важную роль в выборе оптимального лечения. УЗИ отличается доступностью, низкой стоимостью, простотой, и неинвазивностью.

    МСКТ-ангиография. Является специальным методом КТ, который поможет подробно изучить кровеносное русло на всем его протяжении. В режиме 3D (т.н. «виртуальная ангиоскопия») осуществляется детальное изучение, в каком состоянии находятся кровеносные сосуды, выявляется любое структурное изменение в артериальных и венозных стенках. Методика особенно незаменима при высоких окклюзиях венозного русла, нарушениях лимфообращения, различного рода аномалиях строения вен и сосудистых мальформациях. Следует заметить, что МСКТ-ангиография небезопасна для здоровья, поскольку связана с высокой лучевой нагрузкой, что лимитирует кратность использования.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ-ангиография). Современный высокотехнологический метод, отличается высокой стоимостью, однако предоставляет более точную и подробную информацию. Он выявляет, в каком состоянии находятся внутренние органы и мягкие ткани, а также сосудистое русло, как они функционируют. Не связано с ионизирующим излучением, поскольку имеет совершенно другую физическую природу.

    Лазерная допплеровская флоуметрия. Обнаруживает малейшее нарушение в микроциркуляции раневой зоны. Довольно трудоемкая технология пока еще не получила всеобщего клинического применения.

    Общие правила во время лечения

    1. Добросовестно соблюдать врачебные назначения;

    2. По возможности предупредить нарастание отечности тканей голени и стопы. Для выведения лишней жидкости из организма, необходимо:

    ТРОФ.ЯЗВА
    • соблюдать определённое диетическое питание, то есть не употреблять соленую, жирную пищу. Максимальное ограничение соли.

    • Наблюдать, чтобы выделяемая суточная норма мочи соответствовала выпитой жидкости.

    • В сравнительно редких случаях допускается прием мочегонных средств. Какое лекарство - необходимо согласовать с лечащим врачом. Это должно быть только в качестве вспомогательного средства, а не основным методом избавления от отёков (!).

    • Пользоваться компрессионным бельём. Класс компрессии и вид трикотажа (чулки, гольфы) зависит от выраженности гемодинамических нарушений в венах пораженной конечности. Как правило, в данной ситуации назначают компрессионные чулки II-III классов. Допускается ношение специального противоязвенного комплекта известных фирм-производителей. Идеально подходит ULCER X («Sigvaris», Щвейцария) с рабочим давлением в н/3 голени порядка 34-46 мм.рт.ст.;

    3. Нормализовать массу тела – кардинальная задача, которую мы обычно сразу ставим перед пациентом с венозной ТЯ. Известно, что при избыточном весе происходит увеличение вероятности того, что появится трофическая язва, ухудшается прогноз её лечения. При нормальном весе не происходит перегрузки венозного русла, нарушения венозного оттока крови. При достижении оптимального веса, человеку необходимо всеми усилиями удержать эти показатели;

    4. Полностью отказаться от вредных привычек, которые ухудшают кровообращение. То есть не курить, не употреблять спиртные напитки и пр;

    5. Не переохлаждать ноги, приобрести мягкую, удобную обувь. Идеальный вариант - полуспортивная обувь на шнурках (имитация эластической компрессии) плюс индивидуальные ортопедические стельки. Предпочтительно, чтобы она была изготовлена из натуральных материалов. Все это в сочетании с компрессионным трикотажем оптимизирует работы мышечной помпы голени и стопы;

    6. Если локализацией язвенного дефекта является подошва стопы или пальцы, пациенту рекомендовано использование специальной шины распорки либо специально подобранной разрузочной обуви. Благодаря этому, происходит снижение риска травматизации и возникновения анаэробной инфекции. Во время ходьбы человек пользуется палкой или костылями. Так происходит уменьшение нагрузки на пораженный участок;

    7. Тщательно соблюдать гигиенические мероприятия. Теплый гигиенический душ обязателен для пациентов с ТЯ. Рекомендуются жидкое нейтральное мыло с антибактериальным компонентом. В обязательном порядке проводить регулярную чистку пораженного места и самой язвы с применением современных антисептиков (лавасепт, октенисепт, мерамистин). Таким образом, смачивание ног разрешено. В противном случае повышается вероятность возникновения засохшей гнойной корочки, которая, в свою очередь, является плацдармом для патогенных микроорганизмов. Средство, которым пациент будет обрабатывать пораженный участок, должен назначать исключительно лечащий специалист. Приобретать обрабатывающий препарат надо только в специализированных аптечных пунктах.

    Особенности лечения

    Если у пациента возникла трофическая язва, необходимо, прежде всего, выявить, что является первопричиной патологии. Перед началом лечения больному следует проконсультироваться с дерматологом, эндокринологом и терапевтом.

    Как показал мировой опыт и данные многочисленных исследований, варикозная трофическая язва трудно поддается лечению без хирургической коррекции венозной гемодинамики в пораженной конечности. Консервативная терапия сама по себе, хотя и считается основой комплексного лечения, не гарантирует от рецидивов ТЯ, а полученный эффект носит нестойкий характер.

    Грамотное хирургическое вмешательство с использованием современных малоинвазивных эндоваскулярных технологий позволяет во многих случаях избавить пациента от тяжелых страданий, добиться спонтанного заживления язвенного дефекта на нижней конечности. Эндовазальная лазерная коагуляция на сегодняшний день – это золотой стандарт хирургического лечения осложненной варикозной болезни нижних конечностей. Выполняется в режиме т.н. «офисной хирургии» под местной анестезией. Помогает быстро устранить венозный рефлюкс, нормализовать венозный кровоток в подкожных венах и создать идеальные условия для самостоятельного заживления небольших по площади язвенных дефектов. Более крупные ТЯ нуждается в дополнительном пособии (дерматомная аутодермопластика, shave-терапия и пр.). Несмотря на более чем 20 летний опыт успешного выполнения классических флебэктомий («открытых», разрезных вмешательств), причем технически самых сложных, хотелось бы отметить, что мы уже полностью отказались от их выполнения ввиду травматичности, выраженного послеоперационного болевого синдрома, длительного периода реабилитации, а также риска раневых осложнений (нагноение ран, лимфорея, серомы и пр.). Раньше традиционное вмешательство выполнялось только после того, как произошло заживление язвы и нормализовалось общее состояние пациента. В настоящее время есть возможность под местной анестезий (без госпитализации пациента в стационар) устранить венозный рефлюкс (с помощью ЭВЛК) даже на «открытой» трофической язве.

    Для дальнейшего лечения трофической язвы пациенту назначают прием ангиопротекторов и дезагрегантов, а также целого ряда раневых покрытий, мазей, которые способствуют ускорению регенерации тканей. Топические средства назначают строго с учетом фазы раневого процесса, выраженности перифокального воспаления и состояния кожи. Медикаментозное и хирургическое лечение может дополняться различными физиопроцедурами.

    Цены

    Врачи направления

    Османов Эльхан Гаджиханович

    Еще врачи